Adhésion au club

.

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au permettant d'être dispensé de certificat médical.

Date du certificat médical * :

PRATIQUE * :

DROITS A L'IMAGE * :

SOINS URGENTS * :

ALLERGIES ÉVENTUELLES ET MÉDICAMENTS EXCLUS * :

REGLEMENT INTERIEUR ADHÉRENT * :

REGLEMENT INTERIEUR RESPONSABLE LÉGAL * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Veuillez recopier le code * :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Fleurs de France.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : fleursdefrance.gym@gmail.com / Fleurs de France 9 avenue Victoria 03200 VICHY